1. 1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

1.1. Toilet atau kamar mandi bersih

1.2. Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer) *

1.3. Disinfektan *

2. Ketersediaan fasilitas kesehatan

2.1. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya *

2.2. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu *
area wajib pakai masker

2.3. Thermogun (pengukur suhu tubuh) *

3. Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di satuan pendidikan

3.1. Data warga satuan pendidikan yang memiliki memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol *

3.2. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak *

3.3. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari *

3.4. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari

4. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan

Adapun contoh suratnya sebagai berikut:

SURAT KESEPATAKAN BERSAMA

ANTARA

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI …

DENGAN

KOMITE SEKOLAH DASAR NEGERI …

NOMOR: 421.2/003/2021

NOMOR: 420/001/2021

TENTANG

PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

Pada hari Sabtu tanggal Sembilan bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama oleh dan antara:

    Nama: …

    Jabatan: Kepala SDN …

    Alamat: …, RT. … RW. ... Kecamatan …, Kab. ...

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SDN…, Kecamatan … untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

    Nama : …

    Jabatan : Ketua Komite SDN…

    Alamat: Kelurahan ..., Kec./Kab. ...

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite SDN 1 ... Kec. ... yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di SDN 1 ... dalam pembelajaran tatap muka masa pandemic covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam kesepakatan ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepaka tuntuk bekerja sama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka masa pandemi covid-19.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal (ISI TANGGAL) sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

    1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada PIHAK KEDUA.
    2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

    1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
    2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam kesepakatan ini akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 5

PENUTUP

Kesepakatan ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagai alat bukti yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : ...

Tanggal : ........ 2021

CONTOH SURAT KESEPAKATAN BERSAMA KOMITE SEKOLAH PROTOKOL KESEHATAN. ( UNDUH DISINI )

Itulah tentang contoh surat kesepakatan bersama antara kepala sekolah dengan komite sekolah menerapkan protokol kesehatan dalam proses pembelajaran tatap muka.

Jika ada yang kurang pas, silahkan disesuikan . Terima kasih.